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一般火災事故調查報告
惠安縣人民政府“6？28”一般火災事故調查組
2024年6月28日凌晨1時10分許，惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號發(fā)生火災，過火面積約60平方米，受災8戶，造成2人死亡。事故發(fā)生后，縣政府主要領導高度重視，立即作出批示，要求舉一反三，迅速部署開展類似安全隱患排查整改工作，確保群眾生命財產(chǎn)安全。
根據(jù)《中華人民共和國安全生產(chǎn)法》《中華人民共和國消防法》《生產(chǎn)安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）和《火災事故調查規(guī)定》（公安部令121號）等有關規(guī)定，經(jīng)縣人民政府批復同意，成立由縣消防救援大隊牽頭，縣工信商務局、公安局、應急局、總工會、東嶺鎮(zhèn)人民政府等有關單位人員參加的火災事故調查組，依法開展事故調查工作。同時邀請縣紀委監(jiān)委派員介入并予以監(jiān)督。
火災事故調查組按照“科學嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，經(jīng)過周密細致的現(xiàn)場勘驗、檢驗鑒定、調查取證、詢問談話、綜合分析，查明事故發(fā)生經(jīng)過、原因、人員傷亡情況、直接經(jīng)濟損失以及有關單位、場所和人員存在的問題，認定了事故的性質和責任，提出了有關單位和責任人員的處理建議，并針對事故暴露出的問題提出了整改和防范措施建議。現(xiàn)將調查情況報告如下：
一、起火建筑（場所）基本情況
火災現(xiàn)場位于惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號，起火建筑為鋼筋混凝土框架結構，共5層，占地面積約400平方米，建筑面積約1800平方米，1層為店面，2-5層為住宅。建筑北側為朝陽路，東側為華光路，南側為后走道并與原東嶺長途汽車站停車場相鄰，西側為停車場出入口道路。惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號及東梯201室為張*貴1996年購置，店鋪作為“惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部”使用，注冊日期為2019年6月3日，類型：個體工商戶，統(tǒng)一社會信用代碼：92350521MA32WQTE9F，經(jīng)營者：張*貴，經(jīng)營范圍零售：電動車配件、摩托配件、頭盔、安全帽、電動車電池，該場所共配備2具滅火器；東梯201室作為張*貴夫妻兩人居住使用，建筑面積約120平方米。一層惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部內部有一樓梯通向東梯201室。
二、事故經(jīng)過及應急救援處置情況
（一）事故發(fā)生經(jīng)過
2024年6月28日凌晨1時10分許，惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號發(fā)生火災，2024年6月28日凌晨1時17分許，一層店面卷簾有輕微煙冒出，2024年6月28日凌晨1時32分302室戶主楊*波跑到一樓，通過南側窗戶看到張*貴家一層店內有明火燃燒，火焰燃燒較大，2024年6月28日凌晨1時35分許，外賣員吳*強途徑舊車站發(fā)現(xiàn)惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部北側有煙霧冒出，2024年6月28日凌晨1時36分許，戶主張*貴發(fā)現(xiàn)火災并報警，2024年6月28日凌晨1時50分許，惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部從卷簾門上方串出明火。
（二）事故應急救援處置情況
2024年6月28日凌晨1時36分許，泉州市消防救援支隊119指揮中心接到報警稱，位于惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路46號發(fā)生火災，后經(jīng)核實火場位于惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號。接警后，惠安縣消防救援大隊立即調東橋消防救援站、螺陽消防救援站，共7輛消防車，31名消防隊員前往處置。凌晨2時08分火勢基本控制，凌晨3時15分許明火被撲滅，并搜救出2名被困人員送醫(yī)搶救，經(jīng)搶救無效死亡。
三、事故傷亡情況及直接財產(chǎn)損失統(tǒng)計
（一）事故傷亡人員情況
該起火災造成兩人死亡，具體人員情況如下：
1.張*貴（惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部及201室戶主），男，66歲，惠安縣東橋鎮(zhèn)人；
2.王*琴（張*貴妻子），女，66歲，惠安縣東橋鎮(zhèn)人。
（二）火災財產(chǎn)損失統(tǒng)計情況
該起火災受災戶共8戶，分別為惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部及201室、恒宏滋補品店及202室、正骨堂理療店及501室、301室、302室、401室、東陽針車行、奧潔干洗店，主要燒毀燒損惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部店內商品和201室商品及家具等，并造成一層墻壁不同程度損壞，201室內場室嚴重熏黑，窗戶破碎，1-5樓建筑外墻熏黑，部分區(qū)域窗戶和瓷磚破損和脫落，東陽針車行廣告牌和空調受損，奧潔干洗店廣告牌和卷簾門受損，正骨堂理療店卷簾門燒損、店內墻壁有煙熏，恒宏滋補品店及其二樓住宅卷簾門、窗戶、玻璃、防盜網(wǎng)、空調受損。經(jīng)根據(jù)當事人直接財產(chǎn)損失申報情況統(tǒng)計，火災直接財產(chǎn)損失約696371元。
四、事故原因及事故性質
（一）起火原因
經(jīng)事故調查分析認定，起火時間為2024年6月28日凌晨1時10分許，起火部位為惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部南側廚房位置，起火點位于灶臺X1軸-X2軸交Y2軸-Y3軸區(qū)域（附圖：惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號“6.28”火災平面圖），該起火災可以排除雷擊、遺留火種、自燃、放火和外來火源等引起火災的可能性，起火原因為電氣線路故障。
（二）災害成因
1.電氣線路火災隱患大。惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部經(jīng)營者未聘請專業(yè)電工規(guī)范敷設電氣線路，場所內長期超負荷用電，電表的出線存在過負荷造成的絕緣內焦脫落現(xiàn)象。平常也有很多不規(guī)范的用電行為，如將用電設備的電源線直接絞接供電線路上，三個插片插頭的用電設備只使用兩個插片連接電源，長期使用懸空或沒有固定的排插連接電源。
2.場所安全條件差。惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部商鋪內有樓梯直通二層住宿部分，未進行防火分隔，存在“三合一”問題，火災產(chǎn)生有毒煙氣直接威脅到二層住宿人員的生命安全。商鋪和二層住宿部分存放大量安全帽、雨衣、機油、輪胎、摩托配件等，火災荷載大，起火后極易產(chǎn)生大量有毒煙氣。
3.經(jīng)營者安全意識薄弱。惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部二層住宿部分通向單元式住宅樓梯的入戶門長期反鎖，且門口堆放貨物阻塞疏散通道。火災發(fā)生后被困人員由于缺乏自救逃生能力，未能采取正確逃生方法，如關閉商鋪與住宿連通的樓梯間門和臥室房間門，疏散到二層陽臺呼救，等待救援，致使亡人事故發(fā)生。
4.屬地政府監(jiān)管不到位。東嶺鎮(zhèn)人民政府對“九小場所”、“三合一”場所消防安全治理工作推進不力，工作方案、部署針對性不強、工作措施不具體，開展群眾性消防安全宣傳不全面，督促、指導大坵村委會履行消防工作職責不力，未認真組織開展沿街店鋪全覆蓋消防安全隱患排查整治。東嶺鎮(zhèn)大坵村委會未認真落實消防安全網(wǎng)格化管理工作，未全方面開展經(jīng)營性沿街店鋪消防安全檢查、隱患排查不到位，未能有效發(fā)現(xiàn)“三合一”問題，且在日常排查中對發(fā)現(xiàn)的“三合一”場所未立即上報東嶺鎮(zhèn)政府處置。村委會工作人員在對惠安縣東嶺鎮(zhèn)朝陽路195號入戶反詐宣傳時，僅口頭提醒業(yè)主過道不要堆放雜物，詢問是否違規(guī)住人、滅火器是否過期，未再深入的對該場所的相關部位進行全面細致的消防安全檢查并填寫檢查記錄表。東嶺派出所開展轄區(qū)日常消防監(jiān)督檢查和消防宣傳教育不扎實，2024年6月5日在配合東嶺鎮(zhèn)政府對朝陽路開展電動自行車全鏈條安全隱患檢查時，發(fā)現(xiàn)朝陽路195號保達電動車配件經(jīng)營部未開門營業(yè)，但事后未跟蹤檢查到位。
（三）事故性質
經(jīng)調查，該起火災事故屬于一般生產(chǎn)安全責任事故。
五、對事故有關責任人員及單位的處理建議
（一）對涉事單位場所及相關人員的處理建議
張*貴和王*琴夫婦，惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部經(jīng)營者，消防安全意識薄弱，未認真落實消防安全主體責任，未按有關要求對經(jīng)營場所和居住場所設置防火分隔，未保障疏散通道暢通，未充分認識到用電超負荷的風險性，對事故發(fā)生負主要責任，鑒于其已在事故中死亡，免于追究責任。
（二）對負有消防監(jiān)管職責有關責任單位的處理建議
1.建議由惠安縣消防安全委員會對東嶺鎮(zhèn)人民政府主要領導進行約談。
2.建議由東嶺鎮(zhèn)人民政府責令東嶺鎮(zhèn)大坵村民委員會作書面檢查。
（三）對負有消防監(jiān)管職責有關責任人的處理建議
1.黃*達，男，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)人大主席人選，原鎮(zhèn)黨委副書記，鎮(zhèn)消防工作站負責人，鎮(zhèn)社治辦主任，派駐大坵村駐村領導，分管消防工作，未嚴格按照上級文件要求組織、協(xié)調和督促鎮(zhèn)消防工作站、社治辦、執(zhí)法隊、派出所和大坵村開展轄區(qū)內“九小場所”消防安全治理工作，對事故發(fā)生負有一定領導責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其責令檢查處理。
2.王*霖，男，共青團員，東嶺鎮(zhèn)社治辦干事，負責社治辦消防工作，在組織開展轄區(qū)消防安全隱患排除時工作不夠扎實，對涉事建筑火災隱患排查不到位，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其政務立案（警告處分）。
3.陳*瓊，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)環(huán)保站站長，派駐大坵村駐村干部，指導督促大坵村開展“九小場所”排查整治工作力度不足，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其責令檢查處理。
4.劉*紅，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村黨支部書記兼村委會主任，主持大坵村全面工作，未認真落實上級關于“九小場所”消防安全治理工作的排查責任，沒有按照有關要求組織開展“九小場所”消防安全治理工作，對大坵村排查和整治沿街店鋪 “三合一”問題落實不到位負主要領導責任，建議惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
5.吳*蓮，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村黨支部支委，分管消防工作，督促大坵村各網(wǎng)格長和網(wǎng)格員排查整治“九小場所”工作落實不到位，消防宣傳培訓不全面，“三合一”場所檢查不認真，在2024年3月對惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部反詐宣傳時，未深入開展消防檢查，未能及時發(fā)現(xiàn)涉事場所防火分隔不到位等安全隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
6.劉*香，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村村委會委員，二級網(wǎng)格長，負責第五網(wǎng)格區(qū)域內的消防安全工作，落實消防安全網(wǎng)格化管理工作不嚴格，開展“九小場所”排查和整治不到位，消防宣傳培訓不全面，“三合一”場所檢查不認真，在2024年3月對惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部進行反詐宣傳時，只口頭提醒業(yè)主過道不要堆放雜物，滅火器是否過期，是否有住在里面，未能及時發(fā)現(xiàn)涉事場所防火分隔不到位等安全隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
7.劉*萍，女，中共黨員，東嶺鎮(zhèn)大坵村綜治網(wǎng)格員，第五網(wǎng)格網(wǎng)格員，未充分發(fā)揮網(wǎng)格員力度，未全方位開展消防安全網(wǎng)格化工作，對“九小場所”排查和整治力度不到位，消防宣傳培訓不全面，“三合一”場所檢查不認真，在2024年3月對惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部進行反詐宣傳時，只口頭提醒業(yè)主過道不要堆放雜物，滅火器是否過期，是否有住在里面，未能及時發(fā)現(xiàn)涉事場所防火分隔不到位等安全隱患，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其黨紀立案（警告處分）。
8.盧*青，男，中共黨員，東嶺派出所副所長，協(xié)助所長分管社區(qū)警務、治安管理等工作，督促社區(qū)民警開展消防安全宣傳和消防檢查工作不到位，對事故發(fā)生負有一定領導責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其談話提醒處理。
9.蘇*凱，男，中共黨員，東嶺派出所警務副隊長，三級警長，大坵村駐村民警，開展轄區(qū)日常消防監(jiān)督檢查和消防宣傳教育不扎實，2024年6月5日在配合東嶺鎮(zhèn)政府對朝陽路開展電動自行車全鏈條檢查時，發(fā)現(xiàn)朝陽路195號惠安縣保達電動車配件經(jīng)營部未開門營業(yè)，但事后未跟蹤檢查到位，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣紀委監(jiān)委給予其批評教育處理。
10.林*明，男，中共黨員，惠安縣消防救援大隊中級專業(yè)技術職務、專業(yè)技術10級，在惠安縣消防救援大隊工作分工中掛點指導東嶺鎮(zhèn)消防安全管理工作，林航明未嚴格執(zhí)行《福建省人民政府辦公廳關于印發(fā)福建省消防安全責任制實施辦法的通知》（閩政辦〔2018〕89號）文件規(guī)定，未能有力督促東嶺鎮(zhèn)落實消防安全責任，對事故發(fā)生負有一定責任，建議由惠安縣消防救援大隊黨委給予其談話提醒處理。
六、事故整改和防范措施建議
（一）提升思想認識，切實增強工作的責任感緊迫感
各鎮(zhèn)（園區(qū)）及各有關部門要切實增強工作緊迫感和風險感知度，深刻吸取本次火災事故的沉痛教訓，全面落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管、失職追責”和“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營必須管安全”的工作要求，進一步樹牢人民至上、生命至上理念，統(tǒng)籌好發(fā)展和安全兩個大局，扎實推進消防安全治本攻堅三年行動、城中村和“九小場所”、打通消防“生命通道”、電動自行車等專項整治，迅速采取針對性措施，全力以赴抓好社會面火災防控工作。縣消安委辦要延續(xù)消防安全重點工作“周排查、月隨機抽查、季度效能督查”模式，并聯(lián)合縣效能辦將督查結果納入各鎮(zhèn)季度績效考核范疇。縣安委辦要將消防安全重點工作列入全縣14個安全督導組督導內容。各鎮(zhèn)各部門主要領導要帶頭開展督導檢查，及時發(fā)現(xiàn)和解決問題，推動各項防控措施落實落細落到位。
（二）強化重點整治，切實解決消防安全突出問題
各鎮(zhèn)（園區(qū)）要按照《惠安縣安全生產(chǎn)委員會辦公室 惠安縣消防安全委員會辦公室關于加強當前火災防控工作遏制“小火亡人”事故發(fā)生的緊急通知》，組織鎮(zhèn)安辦、消防工作站、綜合執(zhí)法隊、基層派出所等基層力量，并借助“黨建+網(wǎng)格”，發(fā)動全縣網(wǎng)格力量持續(xù)開展消防“5+3”必查，切實摸清轄區(qū)“三合一”場所、沿街店面、自建房加工場所和“九小場所”等場所隱患情況，分類逐一建立臺賬，扎實開展排查整治，對發(fā)現(xiàn)的“三合一”場所，要堅決取締，嚴格實行物理隔離、消防設施配齊配全、人員搬離等硬措施。要結合城中村和九小場所整治工作，按照九小場所“8個必須”、城中村“6項清單”進行整治提升工作，全面實行“紅、黃、綠”三色預警動態(tài)監(jiān)管。整治中涉及違法違規(guī)行為的，要結合消防賦權執(zhí)法工作，用足用好法律、經(jīng)濟、行政手段予以查處，確保形成執(zhí)法整改閉環(huán)。要加快推進鎮(zhèn)專職（志愿）建設，配足配齊器材裝備，并指導加強定期培訓，提升基層“打早滅小”能力。東嶺鎮(zhèn)政府要督促有關部門對著火場所整棟建筑的電氣線路進行排查改造，以點帶面，全面推動轄區(qū)電氣線路改造工作，其余鎮(zhèn)參照此做法，結合鄉(xiāng)村振興工作，因村、因地制宜，加大對老舊電氣線路改造提升，確保群眾用電安全。
(三）強化宣傳教育，切實提升群眾消防安全意識
各鎮(zhèn)（園區(qū)）及各有關部門要結合區(qū)域和行業(yè)實際研判火災發(fā)生規(guī)律，及時向村、社區(qū)及社會單位、群眾發(fā)布火情預警。針對典型“小火亡人”案例，要通過召開火災現(xiàn)場警示會和利用電視、微信、短信等各種媒介廣泛開展警示性宣傳教育。要針對外來務工人員較多、出租房集中的區(qū)域和居民住宅，突出對老弱病殘、留守兒童、五保戶等特殊群體以及外來務工人員的消防宣傳教育，重點宣傳安全用火用電、火場自救逃生等常識，引導配置滅火器和獨立式煙感等加強火災技防措施，嚴防“小火亡人”。同時要持續(xù)發(fā)揮宣傳陣地作用，運用鎮(zhèn)村“文明實踐+消防”宣傳展廳、村村響廣播等定期開展宣傳和廣播提示，切實打通消防宣傳“最后一公里”。
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